Тщательный гемостаз. «Трудность остановки кровотечений долгое время была причиной тяжелых исходов после операций ввиду своеобразного строения сосудов мозга и невозможности пользоваться обычными кровоостанавливающими инструментами… Остановка кровотечения делается клипсами или электрокоагуляцией». На протяжении многих лет, пожалуй, единственным способом остановки капиллярного кровотечения в ране мозга являлось использование ватных полосок, ватников, пропитанных 3 % раствором перекиси водорода, и электрокоагуляции. В таких условиях период гемостаза в ране был достаточно продолжительным и случаи послеоперационных кровотечений были нередки.
Сегодня существует два основных мнения о причинах и механизмах влияния оперативного вмешательства на систему регуляции агрегатного состояния крови:
– гиперкоагуляция и повышение фибринолитической активности в ходе операции связаны с универсальными механизмами реализации стрессовых реакций;
– нарушения гемокоагуляции во время операции связаны с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), развитие которого обусловлено травматичностью оперативного вмешательства и определяется тромбопластинемией из операционной раны.
Взаимодействие общей гемостатической реакции организма и локального гемостаза в операционной ране проявляется в реакциях противосвертывающего звена системы коагуляции.
На основании этих положений очевидно, что профилактика и коррекция нарушений гемокоагуляции в ходе операций должны строиться на принципах профилактики и лечения ранних стадий ДВС. Общие мероприятия по профилактике синдрома ДВС направлены на обеспечение достаточного уровня в крови факторов свертывания и адекватных условий микроциркуляции, а местные (в ране мозга) – на остановку и профилактику повторных кровотечений.
Сочетание общих и местных воздействий позволяет добиться обеспечения надежного гемостаза в операционной ране, получить «сухое» операционное поле, что особенно важно при использовании микрохирургической техники. Кроме того, сегодняшний арсенал средств для гемостаза в операционной ране достаточно широк и позволяет эффективно осуществлять этот важный этап хирургического вмешательства.
Таким образом, говоря об «открытых» нейрохирургических вмешательствах, можно считать, что хирургическая агрессия, вооруженная современным инструментарием, оборудованием и средствами, является не столь травматичной, как раньше. Тем не менее основным фактором, определяющим и ограничивающим объем и радикальность хирургического вмешательства, при учете всех перечисленных обязательных составляющих современной микронейрохирургии, является физиологическая дозволенность.