ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КАРТА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИСЛАЛИИ
Дата обращения____________________________________________
Фамилия __________________________________________________
Имя_______________________________________________________
Отчество ___________________________________________________
Пол мужской, женский
Год рождения______________________________________________
Возраст____________________________________________________
Родной язык_______________________________________________
Сведения о родителях:
мать_______________________________________________________
возраст_________________ – профессия_______________________
образование_______________________________________________
отец_______________________________________________________
возраст_________________ – профессия_______________________
образование_______________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________
Телефон___________________________________________________
Посещает:
детский сад: массовый, специализированный (какой),
школа: общеобразовательная, специализированная (какая),
интернат,
домашнее обучение_________________________________________
Кто в семье занимается воспитанием_________________________
Жалобы:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Анамнез
Наследственные и хронические заболевания ________________
(отметить, у кого, какие)
Проявление органической недостаточности ЦНС у родственников _________________________________________________________
(указать, у кого)
а) Нарушение зрения
б) Нарушение слуха
в) Нарушение функций опорно-двигательного аппарата________
Патология речи у родственников (отметить, у кого):
_______________________________________________________
Дискалькулия
Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (отметить, какие и у кого)
_______________________________________________________
Ведущая рука:
у ближайших родственников (родители, братья, сестры)
правая, левая, амбидекстр_________________________
_______________________________________________________