Тем не менее, пациент не понимает, что болен в основном лишь на высоте бредовых и маниакальных синдромов. Эти состояния характерны не для всех больных и составляют непродолжительную часть времени жизни в психозе для тех, у кого они есть. Таким образом, большинство пациентов с нарушением комплайенса знают, что они больны, что не мешает им не соблюдать лекарственный режим.
Существенную роль в формировании комплайенса играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяющая правильное понимание больным наличия заболевания и адекватности предлагаемого лечения. Больные с хорошим и частичным комплайенсом (аффективные расстройства и шизофрения) достоверно различаются между собой по таким параметрам внутренней картины болезни, как восприятие тяжести заболевания, восприятие своей способности контролировать болезнь, оценка риска возникновения рецидива в будущем. Такие два фактора, как восприятие остроты состояния и оценка положительного эффекта терапии, объясняют 43% вариации комплайенса {813}. При этом высказываются и скептические мнения о том, что хотя внутренняя картина болезни отражает различные стили совладания с ней, нет подтверждения того, что они непосредственно определяют лекарственный комплайенс {814}. Это свидетельствует в пользу необходимости более углубленного изучения данного аспекта проблемы.
Предикторами комплайенса являются и социально-психологические характеристики больных. Больные с хорошим комплайенсом имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве {815}. Комплайенс высоко коррелирует с производственной занятостью, социальными отношениями и повседневной активностью. Детерминантами нонкомплайенса являются недостаточная социальная активация {816} и низкий уровень глобального функционирования {817}.
Феномен комплайенса имеет и свою глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными нейролептиками и сопровождающийся стабильным переходом из мира психоза в реальный мир повседневности, иногда обозначают как «пробуждение». Это пробуждение ставит больного перед необходимостью решения новых для него задач и проблем, к чему он психологически может быть не готов. Такой разрыв между удовлетворительным самочувствием и психологической несостоятельностью может повлечь за собой снижение комплайенса с неосознаваемой целью бегства от жизненных трудностей «обратно в болезнь» {818}. Нередки случаи саботирования больным проводимой медикации, когда имеется, чаще неосознаваемая, выгода от болезни, проявляющаяся в повышении внимания, заботы и материальной поддержки родных, снятии ответственности, необходимости заниматься решением проблем и т. п.