Пациентка Г., 42 года
Больна с 23 лет, когда стало отмечаться повышение АД до 180/110 мм рт. ст. Около 15 лет наблюдалась в поликлинике по поводу гипертонической болезни. Неоднократно обследовалась стационарно в связи с тем, что подозревалась почечная патология как причина артериальной гипертензии, но ни при обзорной рентгенографии и УЗИ почек, ни по данным анализов мочи каких-либо изменений не выявлялось.
Принимала сначала адельфан, клофелин, потом – гипотиазид, пять лет назад был назначен капотен, вслед за которым были испробованы и другие ингибиторы АПФ, назначаемые в высоких дозах. Однако, несмотря на проводимое лечение, АД оставалось высоким, периодически поднимаясь до 230/130 мм рт. ст. Наибольший гипотензивный результат отмечался при приеме амлодипина, но на фоне его приема возникли выраженные отеки голеней, в связи с чем препарат отменили. Больная направлена в клинику в связи с ухудшением самочувствия.
Была заподозрена реноваскулярная артериальная гипертензия. При прицельном дополнительном обследовании: УЗДГ сосудов почек, контрастная аортография, – были выявлены признаки стеноза правой почечной артерии, обусловленного фибромускулярной дисплазией. Больная оперирована. Послеоперационное течение гладкое. АД снизилось до уровня 160/100 мм рт. ст. С целью поддержания целевых значений АД проводится лекарственная терапия; дозы принимаемых препаратов умеренные.
В данном случае врачами принималось во внимание высокое АД с диастолическим АД, характерным для симптоматической артериальной гипертензии, и предпринимались попытки установить основное заболевание. Однако, предполагая почечный генез повышения АД, они имели в виду только ренопаренхиматозную гипертензию, а поэтому обследование ограничивалось только методами визуализации почек, которые были у них под рукой и которые они считали достаточными. Подозрения на реноваскулярную форму гипертензии не возникало, хотя артериальная гипертензия у больной Г. имела все черты, характерные для фибромышечной дисплазии. Какие именно? Минимум жалоб при очень высоких и стойких цифрах АД. Если это выявляется у лиц пожилого возраста, то причиной является, как правило, атеросклероз почечных артерий, но если в молодом или среднем возрасте и при отсутствии семейного анамнеза и изменений мочи – фибромускулярная дисплазия. Дополнительными физикальными признаками являются асимметрия АД на руках, систолический шум, выслушиваемый в эпигастрии, в области пупка, боковых и подвздошных отделах живота или со спины в проекции отхождения почечных артерий от аорты; разница между АД на правой и левой руках свыше 20 мм рт. ст. Сочетание двух клинических симптомов наблюдается более чем в половине случаев. Еще один признак – внезапное ухудшение функции почек (нарастание уровня креатинина сыворотки) у больного с гипертензией, в том числе после назначения ингибиторов АПФ.