Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике - страница 23

• надпеченочной (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, заболевания сердца (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);

• печеночной;

• подпеченочной (тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, множественные метастазы в печень и др.).

Основные клинические проявления портальной гипертензии:

• варикозное расширение вен пищевода,

• спленомегалия,

• асцит,

• печеночная энцефалопатия.

В специализировнных отделениях портальный градиент давления может быть точно измерен с использованием балонного катетера.

Большое количество эритроцитов в асцитической жидкости может свидетельствовать о злокачественном новообразовании или травматическом повреждении, лимфоцитоз часто встречается при туберкулезном перитоните или ЗНО. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз злокачественного асцита.

Повышенное содержание амилазы и липазы в асцитической жидкости, а также соотношение амилазы асцитической жидкости/сыворотки > 1 свидетельствует о панкреатогенном асците.

Повышение лактата > 4,5 ммоль/л и соотношение глюкозы сыворотка/АЖ > 1 характерно для инфицированного асцита (СБП или вторичного).

Спонтанный бактериальный перитонит необходимо своевременно и точно дифференцировать от вторичного перитонита (при наличии внутрибрюшного источника инфекции), так как лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного – как правило, хирургическое. Необходима консультация хирурга.

Печеночная энцефалопатия обусловлена печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Может развиваться остро (при острой печеночной недостаточности) или хронически – при ЦП, портосистемном шунтировании.

При хронических заболеваниях печени выделяют 3 формы ПЭ:

• минимальная,

• рецидивирующая,

• хроническая.

Выделяют 5 стадий ПЭ:

• минимальная (латентная),

• 1-я (легкая),

• 2-я (средняя),

• 3-я (тяжелая),

• 4-я (кома).

Для оценки стадии ПЭ привлекаем невролога.

Стадии печеночной энцефалопатии

Классическим инструментом для оценки состояния сознания пациентов с ПЭ является шкала комы Глазго. 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго

Один из самых простых и известных тестов для оценки ПЭ – тест связи чисел. Пациента просят последовательно соединить линией цифры от 1 до 25, которые вразброс напечатаны на листе бумаги (бланки можно скачать в Интернете). Оценивается затраченное пациентом время, включая время на исправление ошибок.