Гамлет: Смотрите же, с какою грязью вы меня смешали. Вы собираетесь играть на мне. Вы приписываете себе знание моих клапанов. Вы уверены, что выжмете из меня голос моей тайны. Вы воображаете, будто все мои ноты снизу доверху вам открыты. А эта маленькая вещица нарочно приспособлена для игры, у нее чудный тон, и тем не менее вы не можете заставить ее говорить. Что ж вы думаете, со мной это легче, чем с флейтой?[2]
Диспансеризация должна предполагать изначально опрос пациента, разговор с ним. Врач должен уметь распознать факторы риска к тому или иному заболеванию, знать эти факторы риска, быть способным компоновать пациентов по их индивидуальным характеристикам в зависимости от генетики, наличия вредных привычек, образа жизни, питания и т. д. Согласитесь, это уже совсем другой уровень требований и к врачам, и к методике диспансеризации. Однако игра стоит свеч! Чувствительность и специфичность диагностических находок при таком подходе резко повышается. Более того, методы исследования, которые сегодня откровенно буксуют и выдают на-гора тонны пустой породы, получают новую жизнь.
Возьмем маммографию: колоссальное количество ложноположительных результатов. На 1000 уже найденных уплотнений истинный рак только у одной. 999 женщин отправляются на пункцию, повторные исследования, напрасные операции. Живут в тревоге за свое здоровье и жизнь, впадают в депрессию. И чем раньше по возрасту и чаще (например, ежегодно) мы проводим скрининговую маммографию, тем выше риск ложноположительных находок. Мы можем сказать: если сегодня вам сделали маммографию при диспансеризации и что-то нашли, то на 99,99 % это у вас доброкачественное образование, если оно вообще у вас есть. У нас маммография проводится с 39 лет, в большинстве стран – с 45, при этом основные сообщества врачей-онкологов адвокатируют возраст начала маммографического наблюдения – 50 лет. И не чаще одного раза в два года. Чем меньше возраст, тем плотнее грудь и тем труднее интерпретировать результаты. Как это должно работать, рассмотрим на примере Франции. Там с 2018 года отменили маммографию как процедуру, обязательную для всех. Теперь ее предваряет обстоятельный разговор с врачом. Он выясняет ваши индивидуальные риски, ведь среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников генетически обусловлены. Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в два раза. Бабушка или тетя – в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение: если в семье таких двое, риск выше в три раза. Имеет значение и этническая принадлежность: если вы – еврейка, то ваши риски выше, чем у людей другой национальности. Обязательно отдельно отметит возраст начала менструаций, количество детей, кормили ли вы грудью, когда начался климакс, курили ли вы, что с алкоголем и многое-многое другое. Потом врач тщательно ощупает грудь по специальной методике