Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой – здравоохранение и судебная система.
Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %).
Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.
Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетрудно понять, почему статистика настолько различна.
В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.
Предложения по улучшению поступают каждую неделю.
В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.
Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.
Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.
«Черные ящики» – бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.