Приведу пример. Ко мне обратились бабушка и дедушка мальчика 10 лет для проведения дообследования по поводу головных болей и проявлений артериальной гипертензии (?) неясного генеза. Мальчик имел умеренно-выраженную симптоматику формирующегося метаболического синдрома и вроде бы все укладывалось в эту картину. В процессе общения выяснилось, что приступы головных болей, равно как и подъемы АД возникали исключительно дома, где мама и папа мальчика (приходящий, живущий отдельно) находились в напряженных отношениях. Папа пытался воспитывать его «по-мужски», но кроме страха и слез это ни к чему не приводило. Как только мальчик уезжал к бабушкам и дедушкам, живущим в пригороде, головные боли прекращались и АД приходило в норму. Ведь в гостях его, конечно, жалели и кормили от души. Таким образом, имело место алиментарное ожирение в сочетании с головными болями напряжения и симптоматической гипертензией пока только функционального уровня, которые было преждевременным объединять в единый синдром и тем более назначать медикаментозную терапию. Но мальчик уже получал базовое гипотензивное лечение. Проспективное наблюдение показало, что радикальное ограничение общения с отцом благотворно сказалось на его состоянии.
Разумеется, разобраться в ситуации помог опрос родных юного пациента и его самого в условиях взаимного доверия.
Можно привести примерный перечень вопросов диагностической «воронки».
Когда вы заметили?
Как это проявлялось?
С какой частотой?
Что вызывало ухудшение?
Что помогает?
Когда в последний раз лечились и с каким результатом?
И так далее до момента, когда диагностическая гипотеза сформулирована и можно пациента целенаправленно «потрогать».
К указанным дедуктивному и индуктивному методам я бы добавил основанную на личном практическом опыте технику мета-диагностики. Принципиально она заключается в наблюдении и анализе стереотипных движений и действий пациента. Они сопровождаются определенными стабильными именно для данного проявления нозологии речевыми конструкциями, включают жалобы и объяснения своего состояния. Этот «набор» телодвижений и вербального контента я называю диагностическим «мета-кластером».
Напомню, что «мета» – это промежуточное положение между «орто-“ т.е. прямым, правильным, подтвержденным (орто-доксальное, орто-пед и др.) и «пара-“ – рядом, около (пара-психология, пара-нормальный). Мета-смыслы и мета-конструкции с трудом находят рациональное объяснение. Но и медицина как область знания не всегда рациональна. Почему при идентичных диагнозах клиническая картина у разных больных разнится, и почему всех врачей учат одинаково, а потом одни врачи лечат, а другие – почти наоборот?