Впрочем, времени и так не хватает на то, чтобы ныть из-за грязи, сомнительной эстетики или запаха, потому что очищенный материал – это только отправная точка в правильной работе. Работе отнюдь не автоматической вопреки расхожему мнению. Это не производственный конвейер. Различные патологии требуют разного подхода, срезы – это не игра, образцы тканей не могут быть случайными. Шейка матки требует одного подхода, если она была удалена на стадии ранних раковых изменений, и другого – в случае выпадения репродуктивного органа. Что-то одно мы ищем в кишечнике, продырявленном случайно проглоченным колпачком, что-то другое – в присланном нам из-за рака, и, наконец, в измененных новообразованиями почках или простате – даже образца самой опухоли недостаточно. Это также одна из причин, по которой сбором материалов занимаются медики: это работа, требующая знания о выявляемых заболеваниях, знания диагностических критериев, знакомство с особенностями отдельных стадий определенных заболеваний, потому что, кроме всего прочего, не только диагноз интересует человека, который ждет наших ответов, но и детали, конкретика. Опухоль кишечника? Браво, супер, молодой доктор. Хорошо, что вы нашли цветную капусту, закрывающую просвет кишечника, или язву, пробивающую его стенку. Желудок? Здорово, что вы уже заметили не только очевидные большие изменения, но и трудно обнаруживаемые области незначительного уплотнения стенки органа, которые могут свидетельствовать, в частности, о коварной форме рака – аденокарциноме (да, сюрприз – рак желудка не должен вообще образовывать ни полиповидную опухоль, ни большую язву, его клетки могут ползти внутрь, только немного утолщая стенку органа, иногда немного выделяя складки желудка, иногда слегка стягивать слизистую оболочку в рубцы, без наростов, без язв, без чего-либо, что можно было бы однозначно уловить, не используя микроскоп). Но это еще не все. Найти поражение – это только начало.
Патоморфология – это не только опухоли, но опухоли – это то, чему врачи обычно уделяют наибольшее внимание. Не зря гданьский онколог, профессор Яцек Яссем, назвал в свое время нашу специальность ядром современной онкологии, и не без оснований, говоря о нас как о ключевом звене этой области, – в значительном большинстве случаев, прежде чем начать любую онкологическую терапию, необходима правильная, по возможности, подробная диагностика, которую проводим мы, патоморфологи. Причем постановка диагноза – это, собственно, не только поиск и обнаружение самих изменений, но и уверенность в том, что опухоль удалена полностью, как об этом я писала выше. Различные новообразования – это де-факто разные заболевания, отличающиеся природой, течением и динамикой развития. Что это значит? Ну, опухоли растут. В зависимости от типа и местоположения они растут по-разному, а тип и местоположение, а также стадия роста определяют курс лечения. Меланома, которая еще не начала инфильтрацию («расползаться»), будет лечиться особым образом, ведь у ее клеток, вежливо сидящих внутри эпидермиса и пока не проникших никуда глубже, не будет возможности попасть в кровеносную или лимфатическую систему и проникнуть в легкие, печень или мозг; совсем по-другому будет лечиться та меланома, которая уже начала инфильтрацию в более глубокие структуры кожи. Первую – если вырезать целиком – можно будет вообще признать побежденной, а вот вторая потребует дальнейшего внимания. Особым образом мы смотрим на рак толстой кишки, который только-только начал тянуться вглубь стенки органа, ограничиваясь слоем мышечной ткани или, наоборот, подслизистым слоем, и совсем иначе – на опухоль, которая проникает уже в жировую ткань около кишечника, а клетки, ворвавшиеся в лимфатические сосуды, успели отправиться в турне по организму больного, останавливаясь по пути в окрестных лимфатических узлах. Чтобы онкологи знали, как вылечить пациента, они должны учитывать такие детали, как, например, число занятых раком узлов, спрятавшихся в присланной вместе с кишечником жировой ткани. Человек, получающий материалы, должен шаг за шагом тщательно ощупать и осмотреть всю сопутствующую кишечнику жировую прослойку в поисках лимфатических узлов, каждый из которых может содержать мелкие очаги рака, – при условии, что в образце, доставленном в лабораторию, под микроскопом окажется рак – и каждый такой метастатический, часто невидимый невооруженным глазом очаг может кардинально изменить статус пациента через определение стадии заболевания, в зависимости от которой принимается решение о тактике дальнейшего лечения, о химио- или лучевой терапии или отказе от нее, о полном пересмотре прогноза в отношении больного. Поиск лимфатических узлов считается настолько важным, что в одной из научных публикаций, посвященных именно макроскопической обработке толстой кишки с опухолью, авторы хвастались фотографией висящей в их лаборатории таблицы, регулярно пополняемой рекордами по количеству найденных отдельными врачами узлов. Рекорды рекордами, впрочем, но минимумом узлов, меньше которого нельзя находить и вырезать, сейчас считается примерно двенадцать, и даже это порой требует значительных усилий при поиске. Лимфатические узлы будут очень важны также при опухолях молочной железы, желудка или щитовидной железы – как правило, при злокачественных новообразованиях поиск возможных метастазов важен, но далеко не везде он будет ключевым.