Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности - страница 18

Диагностика заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диагностике описанного в КР заболевания или состояния.

Клиническая рекомендация по диагностике конкретного заболевания может включать в себя следующие подразделы:

– жалобы;

– анамнез;

– физикальное обследование;

– лабораторные исследования;

– инструментальные исследования;

– иные исследования;

– дифференциальная диагностика.

Жалобы – объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

Жалобы, фигурирующие в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты жалоб в различных КР

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Анамнез заболевания – информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) и вторичных форм АГ, образе жизни.

Перечисленные сведения включают:

1. Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек.

2. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии).

3. Анамнез курения.

4. Диетические привычки и употребление поваренной соли.

5. Употребление алкоголя.

6. Режим физической активности.

Физикальное обследование – комплекс диагностических мероприятий, выполняемых медицинским работником с целью постановки диагноза с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка.