Ну вот, объем операции мы себе представляем, переходим непосредственно к реализации задуманного, т.е., к 4-му этапу.
Иссечение тканей должно проходить крайне осторожно и взвешенно, т.к. вы должны четко представлять, сможете ли закрыть или заместить образовавшийся дефект без натяжения тканей (варианты кожных пластик, которые я активно применяю, будут представлены в соответствующей главе с примерами).
Следующие этапы, если владеете перечисленными ниже техниками, желательно выполнять в этой последовательности:
–Остеосинтез отломков.
–Шов сосудов и нервов.
–Шов сухожилий.
–Кожная пластика.
Но повторюсь, очередность может меняться.
Например, наложив АНФ на палец, довольно проблематично будет выполнить пластику в этой области. Поэтому целесообразнее – сначала выполнить кожную пластику, а затем фиксировать отломки АНФ.
Если у вас в плане внутрикостная фиксация, то, конечно же, лучше под контролем глаза сначала выполнить ее, а уже потом – пластику.
Вопреки здравому смыслу, этот раздел я ставлю раньше глав по остеосинтезу и шву сухожилий. Но с другой стороны, я это делаю намеренно, ибо мы должны четко представлять, сможем ли свой труд аккуратно и без натяжения тканей закрыть от внешней среды.
Бóльшую часть кожных пластик в анимации я продемонстрировал в лекции «ПХО ран кисти». В ней показаны именно технические моменты, т.к. в литературе они просто нарисованы схематично без описания нюансов. Ссылки на свои лекции и доклады я выложу в последней главе.
Итак, прежде чем начнем любоваться картинками, вспомним некоторые анатомические и гистологические моменты. Хорошо и доступно это описано в «Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы, Пособие / В.П. Дейкало, А.Н. Толстик, К.Б. Болобошко. – Витебск: ВГМУ, 2013. – 123 с.»:
… В отличие от тыла, кожа ладони не эластична и является намного более толстой и более прочно связана с подлежащими структурами. Она связана с подлежащей глубокой фасцией большим числом фиброзных пучков, что подтверждается многочисленными складками ладонной поверхности кисти. Этим достигается снижение подвижности кожи ладони при выполнении захватов. Именно в складках кожа наиболее прочно фиксируется к подлежащим структурам. Кожа ладони лишена волосяного покрова и богато снабжена потовыми железами. Кожа ладонной поверхности кисти имеет большую концентрацию сенсорных нервов, что не свойственно другим локализациям. Это делает кожу ладони способной к качественному сенсорному восприятию, что является неотъемлемой частью нормальной функции кисти. В ответ на повторяющееся трение, возникающее при длительной работе кистью, кожа ладони способна к образованию жесткого слоя кератина, называемого мозолью, повышающего устойчивость кожи к нагрузкам…