Моторная ловкость ___________________________________________
Особенности латерализации ____________________________________
_____________________________________________________________
Характеристика деятельности:
мотивация___________________________________________________
_____________________________________________________________
критичность__________________________________________________
_____________________________________________________________
работоспособность ____________________________________________
темп деятельности ____________________________________________
_____________________________________________________________
Особенности внимание_________________________________________
Особенности памяти __________________________________________
Качественная характеристика речи ______________________________
_____________________________________________________________Характеристика интеллектуального развития _____________________
_____________________________________________________________
Сформированность представления о пространственных и временных отношениях __________________________________________________
Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности ___
_____________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________
Дата___________
Ф.И.О. психолога _______________________Подпись _____________
Примечание. Памятка по заполнению см. в приложении 1.
ФОРМА № 5 (обязательно)
НАПРАВЛЕНИЕ
на диагностико-консультативный прием в ПМС-центр
Ф.И.О. ребенка__________________________________________
_______________________________________________________
ОУ__________класс/группа____________возраст_____________
Проблема_______________________________________________
Дата первого обращения по проблеме к психологу ОУ:______________________________
Проведенная работа, сроки (если работа не проводилась указать причины):_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты диагностики:__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________