РЕШЕНИЕ ГОЛОВОЛОМКИ
В тот день в «Уильям Джеймс Холле», глядя на свой грандиозный провал на мониторе компьютера, я очень старалась не потерять ясность мысли. И всячески отгоняла от себя беспокойство, которое лишь усиливалось. Я представляла момент, когда мне, скромной аспирантке, придется сказать уважаемому Ричарду Хэкману о своей ошибке и о том, что те результаты, которые он получил в авиации, в медицине не работают. Возможно, это беспокойство заставило меня задуматься и переосмыслить результаты. А действительно ли лучшие команды совершают больше ошибок?
Я стала размышлять о взаимодействии врачей и медсестер во время оказания помощи пациентам. Врачам нужно было попросить выполнить манипуляции, перепроверить дозы, выразить опасения о действиях друг друга. Для этого они должны были координировать свои действия на лету. Тогда факт, что хорошая командная работа (а я не сомневалась в правдивости своих данных) приводит к еще большим ошибкам, не имеет смысла.
По какой еще причине у лучших команд может быть больше ошибок?
А может, эти команды создали такую рабочую атмосферу, в которой люди чувствуют себя спокойно и уверенно, чтобы говорить открыто? Человеку свойственно ошибаться. Если ошибка случилась, то единственный вопрос, который возникает: сможем ли мы увидеть ее, признаться в ней и исправить. Я вдруг подумала… Может быть, хорошие команды не совершают больше ошибок, а просто обо всех них сообщают? Они, возможно, в отличие от многих других, не считают ошибки показателем некомпетентности, поэтому не скрывают их, не избегают ответственности, а также постоянно обучаются на них. Это озарение позже привело меня к открытию психологической безопасности и к пониманию, почему она так важна в современном мире. Однако все это еще нужно было доказать.
Когда я пришла с этой идеей к Люсьену Липу, то он отнесся к ней скептически. И это понятно. В исследовательской группе я была новичком без медицинского образования и не имела представления об уходе за пациентами. Мое ощущение неудачи усилилось перед отставкой Люсьена. Я прекрасно поняла его намек на мое невежество, ведь я сомневалась в данных, полученных от врачей. Я фактически ставила под сомнение главную цель исследования – дать точную оценку числа ошибок при оказании медицинской помощи в стационаре. Но в итоге его скептицизм оказался настоящим подарком. Все это заставило меня приложить вдвое больше усилий, чтобы найти доступные данные, которые подтвердят мою новую гипотезу. Мне в голову пришла пара идей, как это можно перепроверить.