Опровержение мифов
о психотерапии при психозе
Каждое поколение клиницистов за последние 100 лет включало специалистов, которые лечили пациентов с психозом с помощью психотерапии и писали о своей работе (Stone, 1999). Психоанализ породил чрезвычайно ценные идеи о психозе и ряд одаренных клиницистов, но психоаналитики мало что сделали для распространения психодинамической психотерапии в государственной психиатрии (Garrett & Turkington, 2011). Сторонники КПТ больше преуспели в этом отношении, но ни КПТ, ни психодинамическая психотерапия не стали стандартной частью традиционного общепринятого лечения. У неудач внедрения этих видов терапии есть исторические, клинические, политические и финансовые причины.
Самым большим препятствием на пути распространения психотерапии при психозе стало широко распространенное убеждение, что этот вид лечения не представляет никакой ценности. С появлением нейролептиков в 1950-е годы, а также в 1970-е и 1980-е годы был проведен ряд исследований по изучению эффективности психотерапии при психозе по сравнению с применением медикаментов (Karon & VandenBos, 1972, 1981; May, 1968). Исследование Мэй, где с пациентами работали неопытные психотерапевты, показало, что использование одной психофармакотерапии лучше, чем только психотерапия, но что медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией превосходит лечение с применением исключительно медикаментов. В исследовании Кэрона и ВанденБоса (Karon and VandenBos, 1981) пациентов лечил или один из двух психотерапевтов, имеющих опыт психотерапии психоза, или неопытные психотерапевты, находившиеся под наблюдением этих опытных клиницистов, причем одна группа пациентов получала лечение в виде психотерапии в сочетании с психофармакотерапией от неопытных психотерапевтов, а другая группа получала только психотерапию от неопытных психотерапевтов. Результаты показали, что пациенты, проходившие лечение психотерапией, провели в больнице примерно в два раза меньше времени, чем группа, получавшая обычное медикаментозное лечение. Также наблюдалось значительное снижение расстройств мышления по сравнению с контрольной группой, которая не проходила психотерапию. Контрольное исследование через два года показало, что у пациентов, наблюдавшихся неопытными психотерапевтами и не получавших медикаментозного лечения, не снизилось общее количество дней, проведенных ими в стационаре, в то время как опытные терапевты, проводившие лечение пациентов как с применением лекарственных препаратов, так и без них, смогли добиться сокращения количества дней, проведенных пациентами в больнице. Это исследование подчеркнуло важность опыта психотерапевта в психотерапии при психозах. Оно отличается от исследования Мэй и большинства других исследований тем, что продемонстрировало: для некоторых пациентов применение одной только психотерапии превосходит эффект медикаментозного лечения. Результаты этих и трех других работ обобщены в отчете крупнейшего Бостонского исследования психотерапии (Boston Psychotherapy Study), посвященного психотерапии психоза, которое проведено на сегодняшний день (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Это исследование проходило в то время, когда влияние биологического подхода возрастало, а влияние психоанализа уменьшалось, и авторы выдвинули гипотезу, что психодинамическая психотерапия будет более эффективной, чем поддерживающая психотерапия. Исследование сравнило эксплоративную, инсайт-ориентированную психотерапию (EIO), в которой использовались психодинамические методы, с поддерживающей адаптивной психотерапией (RAS), которая фокусировалась на решении проблем здесь и сейчас. Оно было проведено на трех базах с участием 95 пациентов и 81 опытного психотерапевта с последующим двухлетним контрольным наблюдением, хотя и со значительным показателем отсева. На это исследование было затрачено огромное количество времени, ресурсов и научной мысли, и подобное достижение не скоро будет повторено, учитывая современное состояние финансирования исследований, где предпочтение уделяется развитию нейронаук. Наиболее поразительным и неожиданным результатом было то, что, хотя состояние пациентов улучшилось после психотерапии, между терапевтическими группами не было значительных различий по большинству показателей. В соответствии с основным направлением каждого вида терапии при применении RAS наблюдалось явное преимущество в снижении числа рецидивов, улучшении показателей трудовых функций при выполнении обязанностей по дому, в то время как при применении инсайт-ориентированной психотерапии EIO было выявлено некоторое преимущество в улучшении функционирования