Рис. 2. Распределение долей между различными причинами авиапроисшествий
Главным источником ошибок выступает психическая сфера пилота, поскольку все профессиональные действия пилота можно отнести либо к сенсорным процессам восприятия, либо к процессам мышления и памяти, либо к двигательным процессам. Следовательно, именно в психологическом компоненте ЧФ пока скрыто больше всего незаметных «брешей», позволяющих проникать различного рода ошибкам в профессиональную деятельность пилотов.
Важно отметить, что почти 67 % лётных происшествий происходят на этапах ручного пилотирования ВС (на взлёте и посадке), где в наибольшей мере участвуют когнитивные процессы пилота, т. е. психические функции головного мозга. По этой причине научное изучение генезиса ошибочных действий на уровне глубинных процессов психики является высоко актуальной проблемой для гражданской авиации и может иметь большое прикладное значение.
В этой связи система управления безопасностью полётов (СУБП) должна в перспективе уделять внимание не только авиационной медицине, но и авиационной психологии, которая не является частью авиационной медицины, а является самостоятельным направлением такой науки, как психология труда.
До появления концепции Дж. Ризона «Швейцарский сыр» среди технических специалистов, изучавших возможные причины отклонений в деятельности пилотов, бытовало представление о том, что человеческая ошибка – это явление чисто случайное, причём относящееся только к конкретному индивиду, который её допустил. Следовательно, нет необходимости доискиваться до её первопричины, поскольку она, вероятно, больше никогда не повторится, если её виновник погиб в авиакатастрофе.
Подобный ненаучный подход позволял поставить точку в расследовании авиапроисшествия после установления самого факта совершения пилотом какой-то ошибки. Однако Международная организация гражданской авиации (ИКАО) рекомендует не ограничиваться только описанием ошибки, а продолжать расследование далее, чтобы выяснить первопричину самих ошибочных действий. Но для этого должны привлекаться уже не технические специалисты, а профессиональные психологи, поскольку им известны закономерности функционирования психики и поведения людей. Если же всё списывать на непонятные «случайности» и не заниматься поиском истинных первопричин ошибочных действий, то такой подход к расследованию авиационных происшествий является, во-первых, не соответствующим объективной действительности (все явления чем-то детерминированы) и, во-вторых, совершенно тупиковым в плане профилактики факторов опасности, если относить их к случайным и единичным явлениям.