АПМ, вызывающими ферментное индуцирование, являются барбитураты (например, фенобарбитал, бензобарбитал, примидон), бензодиазепины (например, диазепам, клоназепам), гидантоины (фенитоин, фосфенитоин), карбоксамиды (карбамазепин), топирамат (в высоких дозах), руфинамид (слабый потенциал индукции).
Для фенобарбитала и карбамазепина присуща самоиндукция – способность ускорять собственный метаболизм. Данные препараты могут также усиливать выведение назначаемых одновременно с ними других АПМ.
При совместном использовании индуктора с другим препаратом дозу последнего иногда необходимо увеличивать, а при отмене индуктора – снижать. Решение базируется на клинической эффективности и переносимости конкретных препаратов, при наличии сомнений – данных о концентрации в плазме, ширине «терапевтического окна» и других фармакодинамических параметрах.
Классическим примером вышеописанного взаимодействия является сочетание варфарина и фенобарбитала. Иногда причиной кровотечений при лечении антикоагулянтами является отмена лекарств, индуцирующих микросомальные ферменты печени.
Среди АПМ основным ингибитором микросомальных ферментов является вальпроевая кислота. Например, при одновременном назначении вальпроевой кислоты и фенитоина, даже в низких дозах, возможно развитие токсических эффектов. Вальпроевая кислота увеличивает терапевтическое и/или токсическое действие карбамазепина, фенобарбитала, ламотриджина, диазепама, примидона, этосуксимида.
Помимо вальпроевой кислоты, ингибиторами печеночного метаболизма являются фелбамат, в меньшей степени – окскарбазепин, эсликарбазепин, топирамат (в низких дозах), каннабидиол.
Также, как и индукторы, ингибиторы печеночных ферментов представлены огромным количеством препаратов и их классов. Например, ингибиторами ферментов печени являются Н2-антигистаминные препараты (циметидин); некоторые антибиотики (макролиды, хлорамфеникол); некоторые антидепрессанты.
Следовательно, необходимо изучать инструкции к препаратам и оценивать степень воздействия препарата на печеночный метаболизм («сильным» или «слабым» ингибитором печеночных ферментов является тот или иной препарат.
Для практического врача сложным является прогнозирование эффекта при одновременном назначении индуктора и ингибитора микросомальных ферментов. Например, индуцирующая активность карбамазепина снижает эффект вальпроевой кислоты, но ингибирующее действие вальпроата уменьшает микросомальную активность карбамазепина и увеличивает его терапевтическое и токсическое действие.