При отсутствии необходимых условий для развития ребенка (любовь, тепло, понимание, сочувствие родителей) формируется дефект психологической структуры самости. Цель и главная функция защитной структуры в рамках данной концепции – сокрытие первичного дефекта самости. Цель компенсаторной структуры – не просто скрыть дефект самости, а компенсировать его.
Восстановление самости, согласно Х. Кохуту, происходит благодаря компенсации слабости одного полюса через усиление другого. Для этого необходимо восполнение первичного дефекта самости путем достижения когнитивного и эмоционального понимания пациентом своих защитных механизмов и их преодоления. В дальнейшем необходимо стремиться к тому, чтобы компенсаторные структуры становились все более устойчивыми и надежными. Таким образом, Х. Кохут разработал теорию структурного дефицита, в отличие от классической теории конфликта З. Фрейда.
В то же время многие авторы не разделяют жесткого разделения механизмов возникновения психической патологии на обусловленные либо интрапсихическим конфликтом, либо структурным дефицитом.
В. Тэхкэ (2001) подвергает критике тенденцию разделения психических расстройств на обусловленные интрапсихическими конфликтами (неврозы), и базирующиеся на эволюционной задержке структурного развития «идентификации Я» (психозы и пограничные состояния). Согласно точке зрения автора, конфликты, переживаемые как интрапсихические, имманентно присущи любой психопатологии. Вместе с тем при неврозах (как и при норме) они обусловлены влиянием, которое оказывается на «Я» со стороны внутренних и внешних факторов, при пограничной патологии – отражают задержанную структурализацию, а при психотической патологии (шизофрении, в частности) обусловлены эволюционной задержкой в виде полной или частичной утраты дифференцированности между «Я» и объектом.
Д. Н. Оудсхоорн (1993) при анализе шизофренических психозов у подростков отмечает, что эмоциональный предмет конфликта является специфичным для их жизненной фазы и не отличается принципиально от такового у невротиков. Однако у психотических подростков предмет конфликта лежит на поверхности, а у невротических пациентов раскрывается с трудом. Второе различие заключается в форме переживаний: в то время как невротичный подросток, например, может испытывать в значительно выраженной степени амбивалентность к своим родителям (или другим), «психотический подросток переживает этот конфликт как борьбу между Богом и Дьяволом в нем самом».