Интерес к проблеме комплайенса в последние годы заметно вырос в связи с изменением парадигмы лечения психозов. Внимание психиатров все более фокусируется не на снятии симптомов, а на предупреждении рецидивов, что придает решению проблемы комплайенса первостепенное значение. «Золотым стандартом» терапии становится долгосрочное последовательное ведение больного при минимизации обострений и достижении максимально возможного социального приспособления и качества жизни. Игнорирование этих задач и сосредоточение на снятии актуальной психотической симптоматики иногда иронически обозначают как «врачебный нонкомплайенс».
Комплайенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания, и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной {802, 803}.
Идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайенс {804}. Это – один из индикаторов сложности проблемы.
Основные группы факторов, определяющих уровень комплайенса – факторы, связанные с медикацией, пациентом, его отношениями с врачом и внешним окружением.
Переносимость препарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплайенс снижают такие побочные эффекты нейролептиков, как ЭПС, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция и увеличение веса {805}. Субъективный дистресс от увеличения веса – надежный предиктор нонкомплайенса. Среди больных с прибавкой веса вследствие приема нейролептиков процент нонкомплайенса вдвое выше.
Неврологические, эндокринные и антихолинергические побочные эффекты являются первыми причинами прекращения приема лекарств. Связь нонкомплайенса с побочными эффектами, однако, сложна и не является абсолютной. По некоторым данным, на фазе начальной стабилизации более высокие дозировки нейролептиков и, соответственно, большая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов может, тем не менее, сопровождаться хорошим комплайенсом.
Ранжируя негативные побочные действия препаратов, больные на первое место ставят экстрапирамидные двигательные симптомы, считая их ограничителями качества жизни. На втором месте оказывается излишняя седация, на третьем – увеличение веса {806}.
Помимо нарушении моторики, обычные нейролептики оказывают негативное воздействие на побуждения, эмоциональную и когнитивную сферу, что отражается в жалобах больных, субъективном восприятии снижения качества их жизни и может не находить отражения в данных объективного обследования. Этот симптомокомплекс, во многом сходный с негативными симптомами шизофрении, обозначается в литературе как «фармакогенная депрессия» или «фармакогенная ангедония». То, что интерес к исследованию качества жизни больных, принимающих нейролептики, оживился лишь в последние годы, определяется тем, что атипичные нейролептики расширили критерии эффективности антипсихотической терапии, включив сюда субъективную оценку больными улучшения качества их жизни, в чем возможности типичных нейролептиков были более ограниченными. Оказалось также развеянным представление о том, что больные шизофренией не в состоянии дать адекватную субъективную оценку качества своей жизни {806}.