На ЭКГ (выдана больной на руки при выписке) регистрируется укорочение интервала P-R. Следовательно, нельзя исключить синдром преждевременного возбуждения желудочков, при котором закономерно возникают пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Однако врачом сделан акцент на тревожном состоянии больной, сопровождающем эти пароксизмы, которые он расценил как панические атаки. При дальнейшем обследовании (в т. ч. ЧПЭС) диагноз синдрома преждевременного возбуждения желудочков (тип Джеймса), реципрокной тахикардии подтвержден.
Таким образом, в данном случае была явная переоценка жалоб больной на ощущение страха и пропущен такой признак аномального проведения возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному пучку, как короткий интервал Р-R.
Умение включить каждый, даже мелкий, факт в общую логическую цепь своих рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое обоснование – свойство, присущее далеко не каждому клиницисту. Каждый раз у постели больного надо ставить перед собой вопросы: «Почему – отчего? Зачем – для чего?» Образцом такого сознательного упражнения в решении практических задач, непрестанного «думанья» с целью отыскать наиболее правильный вариант диагноза стало недавнее обсуждение истории болезни, проведенное проф. А.З. Цфасманом.
Больной Н., 51 год
При прохождении плановой медицинской комиссии выявлена политопная экстрасистолия. В анамнезе – артериальная гипертензия с повышением АД до 170/100 мм рт. ст., поликистоз почек. Был госпитализирован в Центр профпатологии и экспертизы для решения вопроса о трудоспособности. В ходе углубленного обследования диагноз аритмии высоких градаций подтвержден, признаков хронической почечной недостаточности выявлено не было. Врач, представлявший больного на проводимой в Центре экспертной комиссии, зачитал следующий диагноз: «Поликистоз почек. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. Нарушения ритма высоких градаций: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия».
Осматривая больного, А.З. Цфасман неспешно расспрашивал его о работе, семье. Рассуждая о наследственной приророде поликистоза почек (у матери и у брата был также поликистоз), Анатолий Захарович задал себе и нам вопросы: «У больного умеренная гипертрофия левого желудочка, нет изменений коронарных артерий, так в чем причина аритмии? Нет ли связи нарушений ритма с поликистозом почек? Нет ли кист в сердце?»