Нефрология: неотложные состояния - страница 6

С позиций клинической практики следует выделять два основных патогенетических варианта гипонатриемии:

• гипонатриемию, характеризующуюся истинным снижением суммарного содержания натрия в организме человека;

• гипонатриемию, возникающую при увеличении количества осмотически свободной воды (гипонатриемия разведения, «отравление водой»).

Выяснение причин гипонатриемии (табл. 1.1) необходимо, прежде всего, потому, что позволяет определить эффективную тактику ведения больных. Многие причины снижения плазменной концентрации натрия могут быть полностью устранены.

Таблица 1.1

Причины снижения плазменной концентрации натрия

Частота обнаружения гипонатриемии изучена у пациентов различных возрастных групп. Так, при обследовании бегунов – участников марафона в Цюрихе в 2006 году (продолжительность состязания, проводившегося в холодную погоду, – около 5 часов) было выявлено, что у 3 % соревновавшихся произошло бессимптомное снижение плазменной концентрации натрия. Была обнаружена зависимость между динамикой плазменной концентрации натрия, массой тела и суммарным количеством жидкости, употребленной во время марафонского бега.

Ретроспективный анализ 7965 случаев внебольничной пневмонии у госпитализированных больных продемонстрировал, что у 8,1 % этих больных развилась гипонатриемия (содержание натрия в плазме крови менее 135 мЭкв/л). Больные с гипонатриемией оказались достоверно старше, характеризовались большим числом сопутствующих заболеваний и достоверно чаще оказывались в отделениях интенсивной терапии. При внебольничной пневмонии гипонатриемия обусловливала достоверное увеличение смертности в период госпитализации, продолжительности пребывания в стационаре, частоты возникновения потребности в переводе в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких, а также стоимости стационарного ведения пациентов.

Изучение анамнеза 8142 пациентов, в течение 6 лет (2000–2006 годы) оказывавшихся в отделениях хирургической реанимации, показало, что у 11 % из них снижена плазменная концентрация натрия.

Снижение сывороточной концентрации натрия наблюдается достаточно часто – в первую очередь у пациентов пожилого возраста и/или находящихся в критическом состоянии. Гипонатриемия чаще возникает на амбулаторном этапе ведения пациентов.

В процессе исследований удалось выяснить как причины возникновения гипонатриемии в различных группах пациентов, так и факторы риска ее появления. Амбулаторная гипонатриемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями и требующая госпитализации (плазменная концентрация натрия при поступлении – 118,8 ммоль/л), ассоциирована с одновременной гиповолемией (32,6 % случаев), хронической сердечной недостаточностью (26 %), синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (26 %), приемом тиазидовых диуретиков (26 %) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (26 %). Более чем у 20 % пациентов удается выделить несколько предрасполагающих факторов. У 71 % пациентов, госпитализированных в связи с клинически очевидной гипонатриемией, снижение плазменной концентрации натрия удавалось выявить уже на амбулаторном этапе. Гипонатриемия, развивающаяся у госпитализированных пациентов, также ассоциирована с приемом тиазидовых диуретиков, препаратов, стимулирующих секрецию антидиуретического гормона, хирургическим вмешательством и внутривенной инфузией гипотонических растворов.