– процесс, предотвращающий появление проблем как таковых.
Он состоит из следующих этапов:
1. Определение темы анализа.
2. Создание группы для проведения исследования.
3. Подробное описание схемы процесса.
4. Анализ рисков событий.
5. Определение действий для предотвращения нежелательных событий.
1.4 Ошибки в радиологии
Ошибка – отклонение от принятой нормы вне зависимости от наличия дальнейшего ущерба, тогда как нежелательное явление – происшествие с негативными последствиями для пациента. Подавляющее число медицинских ошибок, не являющихся редкими событиями, обусловлено несовершенством системы, а представление о случайности ошибок чаще всего неверно. В управлении ошибками большую роль играет их классификация, она помогает создавать системы их обнаружения и анализа, что в свою очередь позволяет минимизировать появление ошибок и значительно снизить серьезность их последствий.
Модель медицинских ошибок по Ризону (модель швейцарского сыра) состоит из личностного (ответственность лежит на человеке) и системного (ответственны латентные/скрытые сбои внутри системы) подходов. Сочетание в системе определенного количества латентных сбоев с вероятностью явных сбоев приводит к неизбежности медицинских ошибок. Анализ ошибок и систем безопасности необходим для своевременного определения потенциальных латентных сбоев.
Латентные сбои – условия, повышающие вероятность ошибочного действия; такие сбои подразделяются на технические и системные.
Явные сбои – очевидные ошибки при интерпретации изображений или процедурные осложнения. Это могут быть как ошибки по вине персонала, так и ошибки по вине пациента, а также ошибки, обусловленные внешней средой.
Ошибки исполнения – правильно спланированные, но неправильно выполненные процедуры. Делятся на упущения