1. Стадия установления контакта с пациентом.
Рассмотрим типичный вариант и его «отклонения». Встреча в кабинете, пациент соматический, первичное обращение. Важен даже символический визуальный контакт. Некоторые коллеги начинают общение, глядя в монитор, либо листая документы. Для пациента прием «эмоционально» не начнется пока не установлен визуальный контакт, поэтому с него начинаем. Вместо привычного вопроса о жалобах, предпочтительней вопрос, который выведен пациента из привычного восприятия и ситуации и поднимет уровень доверия к вам. Например, «расскажите, почему вы здесь?». Можно также спросить «что у вас не в порядке?».
Обычно, извлеченные из своей зоны «комфорта» пациенты пытаются вернуться к привычному ритуалу, но этот момент очень важен, т. к. позволяет увидеть нечто, ранее не выявленное. Т.е. мы обсуждаем изменение качества коммуникации в целях диагностики. Пациент пытается найти новые формулировки своего состояния, заново осмыслить происходящее. Анамнез по-прежнему важен для установления диагноза, невзирая на растущий объем ранее проведенных обследований. Приходится встречаться с тем, что однажды установленный диагноз воспроизводится многократно по инерции и новый взгляд меняет ситуацию.
Предположу, что со временем знания по общей пропедевтике стираются и каждый врач оперирует стандартным объемом обследования по своей специальности. Хорошим тренингом будет диагностика ad oculus в первые 1—2 минуты контакта. Попробуйте воспринимать пациента в целом – сложение, способ движения в пространстве, цвет лица и доступных кожных покровов.
Послушайте голос, темп речи, уловите частоту и глубину дыхания. Всмотритесь в глаза, их выражение, состояние склер и век. Обратите внимание на состояние волос, ухоженность, или запущенность внешности в целом. Возможно, вы уловите запах тела (иногда это серьезное испытание), следы употребления алкоголя, или специфической пищи. Можно бросить взгляд на личные вещи в руках, одежду и обувь, украшения. Бывают красноречивы ароматы парфюма и состояние ногтей.
Внешний вид может рассказать и типе питания. Например, бледные, пониженного питания с не совсем здоровыми волосами и ногтями молодые мужчины и женщины нередко оказываются убежденными вегетарианцами. А крупные, с избыточным весом, краснолицые, одышливые, прихрамывающие (подагрический артрит) люди среднего и старшего возраста – мясоедами. Тип питания, очевидно, многое определяет в развитии любой патологии.