Образец заполнения Извещения о несчастном случае на производстве (групповом,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
код
3.01.2
1.ЗАО «Волга-Агро»_________________________________________________
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика)
Волгоградская область, Алексеевский район, с. Андреяновка, численность раб.109
(ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД, численность работников)
Директор – Воронцов Тимофей Тимофеевич, тел/факс 8 473 121-00-00, agro@volga.ru
фамилия, инициалы работодателя-физического лица, его регистрационные данные)
ИНН 3612005321
ОКВЭД 01.11
Код 3.04
20.07.2023 в 9час 30мин тракторист-машинист Князев К.С. на комбайне Джон Дир S660 г.р.з. 2715АС/36 прибыл на территорию автомастерской, расположенной по адресу: Алексеевский район, с. Андреяновка, ул. Ленина 15 с целью ремонта жатки комбайна. Территория автомастерской имеет ровную прямоугольную площадку с земляным покрытием. Освещение естественное. Князев К.С. отцепил телегу с жаткой от комбайна, не установив противооткатные упоры, которые находились на телеге. Заметив, что телега покатилась, Князев К.С. предпринял попытку остановить ее. Взял упоры с телеги и поспешил установить их под колеса. Однако, в спешке работник поскользнулся, упал на землю, и телега вместе с жаткой наехала ему на левую ногу.____________________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельства, при которых произошел несчастный случай)
Один пострадавший_______________
(число пострадавших, в том числе погибших)
Князев Константин Сергеевич_________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших)
Ккод 3.12
Тракторист-машинист сельскохозяйственного производства, 42 года
(профессия (должность), дата рождения или возраст)
Код 3.14.13.006
при групповых несчастных случая указывается для каждого пострадавшего отдельно
Открытый оскольчатый перелом средней трети большеберцовой кости слева со смещением отломков. Закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости слева. Рвано-ушибленная рана средней трети голени. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья относится к категории «тяжелая».__________________