При этом следует учитывать, что Извещение о страховом случае должно передаваться по установленной форме о каждом несчастном случае, независимо от степени его тяжести.
Образец заполнения Извещения о легком несчастном случае на производстве
_______№_______
(дата)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о легком несчастном случае
Открытое акционерное общество «Кристал»
(наименование организации
Регистрационный номер страхователя __________________________________
ОКВЭД на дату случая 01.11
Петров Роман Георгиевич
(фамилия, инициалы работодателя- физического лица)
8 925 54 29, kristal23@mail.ru
________________________________________________________________________________________
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Дата происшествия _03.09.2023_ Время происшествия 15час 02 мин
(местное время, часы, мин)
Место происшествия площадка погрузочно-разгрузочных работ ОАО «Кристал»
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
(выполняемая работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
Слесарь по ремонту автомобилей Голубкин П.П. получил задание от мастера Гринь О.И. на разгрузку прибывшего автомобиля с запасными частями. Погрузочно-разгрузочная площадка находится рядом со складом, имеет спланированный профиль, твердое покрытие, имеет обозначенные границы. Площадка была в исправном состоянии.
При попытке снять с автомашины коробку с запчастями весом 11кг вручную, Голубкин П.П. уронил ее на землю, в результате чего травмированы ступни его обеих ног.
ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ
Голубкин Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения 13.12.2000
v
–мужской
– женский
Профессия (должность) слесарь по ремонту автомобилей
Статус работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай
13.1
– работа по трудовому договору, заключенному со страхователем
– работа физического лица, осужденного к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем
– работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы
СНИЛС 046-367-245-75
Наступление временной нетрудоспособности – да/нет/сведения отсутствуют
(нужное подчеркнуть)
Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма № 315/у)