Как уже было сказано, клинические проявления неотложных нефрологических состояний зачастую мало заметны, в связи с чем решающее значение в их выявлении приобретает анализ динамики лабораторных показателей. Маркерами неотложных состояний в нефрологии можно считать:
• быстрый рост АД: формирование артериальной гипертензии de novo или снижение/утрату эффективности антигипертензивной терапии;
• ускоренно развивающееся поражение органов-мишеней артериальной гипертензии – острую левожелудочковую недостаточность, ухудшение зрения вплоть до слепоты (отек диска зрительного нерва – маркер «озлокачествления» артериальной гипертензии, возможны также эмболии и тромбозы сосудов сетчатки), общемозговую симптоматику (заторможенность, нарушения сознания);
• быстро нарастающие гиперкреатининемию и снижение скорости клубочковой фильтрации (определяемой расчетными методами – с помощью формул Cockroft-Gault или MDRD);
• рост плазменной концентрации калия (одно из наиболее угрожающих жизни проявлений);
• рост или снижение плазменной концентрации натрия;
• снижение плазменной концентрации альбумина (особенно при нефротическом синдроме);
• развитие артериальной гипотензии (прежде всего при нефротическом синдроме, при котором оно указывает на развитие нефротического криза);
• появление неврологической симптоматики (может свидетельствовать как о нарушениях мозгового кровообращения, так и о нарушениях электролитного гомеостаза).
Нефрологические неотложные состояния возникают особенно часто в следующих клинических ситуациях:
• при первом назначении любого лекарственного препарата;
• у пожилых больных;
• при исходной хронической почечной недостаточности (феномен acute on chronic – развитие острого ухудшения функции почек при исходном стойком ее снижении представляет собой одну из наиболее прогностически неблагоприятных ситуаций) и/или хроническом заболевании почек;
• при сахарном диабете II типа;
• при хронической сердечной недостаточности;
• при распространенном атеросклерозе;
• при нестабильных гемодинамических показателях;
• при вмешательстве на сосудах;
• при применении рентген-контрастных агентов.
Опыт любой многопрофильной клиники свидетельствует о реальной возможности возникновения у больного той или другой нефрологической ситуации, в том числе требующей неотложной помощи, включая перевод больного в отделение интенсивного наблюдения. Своевременная расшифровка этих неотложных состояний позволяет во многих случаях не только сохранить жизнь, но и во многом повлиять на долгосрочный прогноз тяжелых больных. Еще более четко реальность подобных ситуаций подтверждает опыт работы нефрологических отделений таких многопрофильных клиник, нозологический профиль которых включает не только «первичные» заболевания почек (различные варианты гломерулонефрита и др.), но и поражение почек при системных заболеваниях (системной красной волчанке, васкулитах, «склеродермической почке», нарушениях внутрисосудистого свертывания с тромбозами, тромбоэмболиями, тромботической микроангиопатией), а также поражение почек у больных с прогрессирующими заболеваниями печени (такими, как тяжелые варианты криоглобулинемического васкулита у больных с хроническим вирусным гепатитом C, гепаторенальным синдромом), гипертоническим кризом, тяжелой хронической сердечной недостаточностью.