Субъективные факторы, приводящие к врачебной ошибке и связанные спецификой мышления врача, многочисленны. Процесс клинического мышления при постановке диагноза является, пожалуй, самым трудным в практической работе врача, так как формирование диагноза никогда не сводится к элементарному накоплению знаний, фактов и навыков. Врач, помимо необходимого знания и владения чисто практическими навыками, должен еще уметь применять эти знания и навыки, а также принимать решения соответственно конкретным задачам в отношении каждого отдельного больного. Это большая умственная работа, ядром которой служит способность к построению синтетической картины заболевания. «Если учащийся овладел клиническим методом, – писал С.П. Боткин, – то он вполне готов для самостоятельной деятельности». Студент и врач получает из учебников, монографий, журналов и другой литературы информацию по симптоматике, лечению заболеваний, но, к сожалению, способ применения этих знаний остается произвольным. Выработка каждым врачом собственного метода диагностики – дело чрезвычайно непростое. Клиническая практика дает достаточно примеров, когда на основании одних и тех же данных о больном различные врачи ставят неодинаковые диагнозы. Это говорит о том, что ход мыслей у данных врачей не совпадает: стихийность вместо логичности мышления является типичным недостатком не только молодых, но и врачей со стажем. Объясняется это незнанием основных законов и правил логики. Они в процессе жизни усваиваются врачом эмпирически, основываются на интуиции. Но отсутствие специальной логической подготовки неизбежно сказывается в сложных случаях, особенно тогда, когда мнения специалистов расходятся и нужно самому принимать решения. В связи с этим необходимо обратиться к некоторым методологическим аспектам диагностики.
Диагностика заболеваний включает семиотику – изучение диагностического значения симптомов болезней, разработку различных методик и алгоритмов исследований больного, формирование логического мышления врача.
Процесс логического мышления требует, чтобы болезнь и больного рассматривали со всех сторон, во всех связях и их опосредованиях. Конкретную болезнь у конкретного больного, как этому учил М.Я. Мудров, разработавший схему клинического исследования, Г.А. Захарьин, демонстрировавший методику глубокого сбора анамнеза, и многие другие выдающиеся клиницисты. Все они подчеркивали также необходимость рассматривать болезнь в самодвижении, изменениях. Требование всесторонности познания патологического процесса предостерегает от врачебных ошибок. Этому помогает знание патоморфологии болезни. Так, например, если читать работы В.Т. Талалаева и М.А. Скворцова, посвященные острому ревматизму, то понимаешь все детали ревматического кардита, описанные в его развитии.